结核病控制新进展-0008全讯注册
世界卫生组织的全球结核病规划(gtb)指出:国家结核病规划(ntps),在结核病控制中,实施有效管理提供实用的指导。结核病控制最符合费用……效益原则的公共卫生措施是“确定和治愈传染性病人,即涂片阳性肺结核病人”。然而ntps的确定和治愈创造的条件,是面对所有结核病人。结核病的治疗是任何ntp的基石,现代结核病治疗策略基于标准化疗方案,在正确的病例管理条件下应用。who推荐的结核病控制策略通称为dots(直接面视下的短程化疗)。整个政策组件是确保治疗策略成功所必需的。强调将病人置于结核病控制活动的中心。dots策略为结核病人的治愈提供了所有必需的要求。
1. 1. 序言:
a:全球结核病的流行病学:
全球人口中大约三分之一的人口约20亿已感染结核分支杆菌。1993年who宣布“结核病紧急状态”,1995全球范围内,约900万结核病新病例及300万病人死亡,1600万人为hiv感染者,500-600万为结核杆菌及hiv双重感染者,河南省每年约9万新发病例及1.2万人死亡。结核杆菌所致死的人数要比任何其他单一传染病致死的人数多得多。结核病死亡中包括了发展中国家所有可免于死亡的25%。95%的结核病例及98%的结核病死亡发生在发展中国家。发展中国家75%的结核病人是处于经济上出成果的年龄组(15-50岁)。
b:全球结核病负担的原因:
贫困及不同人群中贫富差别的加大,例如发展中国家、发达国家都市内的人群;
忽视病例发现、诊断及治疗管理不足;
人口统计的变化(世界人口的增长以及年龄结构的变化;结核病人绝对数及老龄化)
hiv的影响(内源性复燃,耐药病例的增加,外源性再感染)。
c:目前全球结核病控制努力的失败,尽管1882年发现了结核菌,1944年起发现了抗结核药
物,但是迄今全球控制结核病的努力归于失败。失败的主要原因有以下几点:
政府承诺及资金投入不足;
服务组织不完善;
病例管理不充分(不能治愈已诊断的病人);
过分信赖卡介苗。
d:尽管存在上述问题,然而控制全球结核病是有可能的,全球结核病有可能通过dots策略来
控制, dots代表着有效利用确定和治愈病人方法的有机框架,并被普遍认为是所有卫生
干预中费用最低、效益最好的策略,有效的结核病治疗应当成为已有的初级卫生保健中内
容之一,基本临床服务组件的一部分,政府有责任通过dots策略,确保提供有效的结核
病控制。
e:不能实施有效ntps的后果结核病人的负担将持续增长;
全球每年因结核病死亡的人数,将在目前估计的300万基础上继续增长,;
多重耐药性结核病将在世界范围内广泛增加;
现在能够处理的流行将变得难以处理;
将缺少可靠的包括病例发现及治愈率在内的结核病方面的信息。
在治疗中推行直接监视下的标准短程化疗(dots)/强化期实施直接观察下的标准短程化
疗(scc)
*结核病控制的目标。
*治愈已发现的85%的痰涂片阳性新病人。
痰涂片阳性肺结核病人的治愈率至少达到85%的ntps,对结核病有如下影响:
结核病患病及传染率二者迅速降低;结核病发病逐渐下降,较少的获得性耐药(使今后的结核病的治疗更容易负担得起)。
*低治愈率的ntps对结核病有如下影响:
有更多的痰涂片阳性病人治疗失败,获得性耐药增多。
*发现70%的现患痰涂片阳性结核病人。
2. 2. 有效结核病控制的策略及框架:
鉴于结核病在世界许多国家失控,who1993年郑重宣布全球结核病紧急状态,并推荐“dots”为结核病控制策略。这一策略的组织原则如下:
以现有的与初级卫生保健(phc)结合的卫生机构为基础,有利于使用分散式诊断及治疗网络;
良好的项目管理是建立在卫生保健工作者的责任和监督的基础上;
用于新病人及复发病人的病例发现,以及治疗转归的全队;
*结核病控制的总目的:
降低死亡率、发病率及疾病的传播;
预防耐药性的发生;
*结核病控制的策略:
对所有确诊的涂阳结核病人(传染源),至少在治疗的强化期实施直接观察下的标准短程化疗。
*结核病控制的目标:
治愈85%以上的已发现痰涂片阳性的新病人,ntps对结核病有如下影响:
结核病患病及传染率二者迅速降低;结核病发病逐渐下降,较少的获得性耐药(使今后的结核病的治疗更容易负担得起)。
低治愈率的ntps对结核病有如下影响:
有更多的痰涂片阳性病人治疗失败,获得性耐药增多。
发现70%的现患的痰涂片阳性结核病人。
国家结核病规划只有在整个国家中达到高治愈率时,才能扩大病例发现,这是很重要。有效的ntp有着高治愈率,低水平的获得性耐药,以及最终的高病例发现率。
*结核病控制政策组件:dots策略的成功取决于五项要素(组件)的实施:
政府对国家结核病规划的承诺;
病例的检出,通过因症就诊,对可疑结核病人进行痰涂片镜检的病人发现;
对所有涂片阳性结核病人在正确的病人管理方式下,使用标准化短程化学疗法;
有规律、不间断地供应所有必需的抗结核药物;
有对规划督导及评估系统。
三、dots战略的形式与发展
《直接监视下的标准短程化疗dots》
dots战略是who结核病对策的战略核心,是当今降低和防止结核菌感染、结核病死亡、多发耐药性结核病的最有效、最可能实施的战略,是根据各国经验提出的一整套结核病对策的战略。它包含五项要素:
1. 1. 以痰涂片阳性患者为最重点
2. 2. 患者服药的确认
3. 3. 治疗效果的确认和登记
4. 4. 强力的化学疗法和必要的化疗期
5. 5. 政府对dots的支持和承诺
dots战略的形成:
1960第8次who专家委员会报告,who结核病防治对策出现很大转变,结核病诊断由以x线诊断转向以痰菌检查为中心,由集团检查为主的主动筛查患者,向有症状求诊的被动筛查发现患者转换,有住院向不住院治疗方向转换,是对迄今为至的传统的结核病防治对策的根本否定。
a:bcg接种
1. 1. 直接接种(不做结素试验,未接种儿童直接接种)
2. 2. 同时接种(bcg与其他预防接种同时进行)
3. 3. 皮内接种(结素阴性反应者,皮内接种bcg)
b:患者发现(筛查)
1. 1. 被动的患者发现(有症状者的就诊,检查为主)
2. 2. 痰涂片检查的重视
3. 3. 建立镜检中心网络
c:治疗
1. 1. 停止住院、疗养院治疗
2. 2. 推行短程化疗
3. 3. 坚持规律用药最重要
1992年起中国实施了世行贷款项目和1993年卫生部加强与促进结核病控制项目工作,历行6年取得了举世瞩目的成绩,其主要经验:
1. 1. 政府的支持,覆盖全国,持续地与一般卫生初级保健相结合,中央设结核对策部指导,机构人员保证,教育、培训、监督、评价不可缺少。
2. 2. 主要采取因症就诊发现病人,痰涂片阳性诊断的集中治疗。
3. 3. 涂片阳性患者进行短化治疗,监督患者规则的服药。
4. 4. 建立药物供应系统,有6个月的储备药物和分配计划。
5. 5. 建立监测系统,基于每一患者登记卡,进行监督评价。市、县级每3个月评价。省级6个月评价。
1. 1. 河南省结核病控制工作总体框架:
“实施一个策略、突出两个重点、实现一个目标”
实施一个策略--在全省范围内实施现代结核病控制策略,依靠政府承诺和资金支持,扩大项目覆盖面,推行项目管理模式,最大限度的发现、治疗、管理肺结核病人。
突出两个重点--(1)提高治愈率,坚定不移地推行全程直接面视下的标准短程化疗(dots),治愈85%以上的已发现的痰涂片阳性新病人。
(2)提高发现率,依法实施结核病归口管理,发现70%以上的现患痰涂片阳性的结核病人。
实现一个目标--控制传染源,降低结核病疫情。
2. 2. 结核病归口管理各级职责
1. 1. 归口管理的内涵:
基础:结核病防治专业机构、人员、设备、房屋、网络
范围:可疑的、不需住院的、出院后的肺结核病人
手段:发现报告、转诊
目的:通过dots,控制传染源,减少耐药率下降,降低结核疫情。
2. 2. 相关因素:
政府:法律依据、投入
卫生行政:政策、监督、投入
防治机构:技术实施、合作管理、监督
综合医院:(1)提高行政管理/医务人员的公共卫生及法制观念
(2)建立良好的合作关系
(3)依法报告转诊,接受监督