慢病管理医防融合 织牢民生“健康网”——泉山疾控探索慢病管理新模式-0008全讯注册
来源：
泉山区疾控中心
日期：2023-03-10 10:56:19
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属于：县区疾控
随着慢病患者的不断增多，对慢病患者的健康管理刻不容缓。泉山区疾控中心(以下简称中心）积极探索医防融合慢病管理新模式，坚持关口前移、重心下移、资源下沉、医防互补原则，充分发挥医联体优势，以“防、筛、治、管”为慢病管理工作措施，多举并存，着力构建上下贯通的整合型健康服务管理体系，织牢民生“健康网”。
一、 关口前移，普及慢病防治知识
“普及慢病防治知识，让健康知识、行为和技能成为全民普遍具备的素质和能力”是中心作为慢病管理的首要工作措施。中心在全区建立以社区为基础的宣传网络，在每个慢病宣传日联合社区开展张贴标语、发放宣传手册、咨询义诊等多种形式的慢病知识宣传，努力营造慢病防控的宣传氛围，提升辖区居民的慢病防控意识及知识水平。同时，中心围绕医防融合服务模式，聘请三甲医院心血管内科、神经内科、内分泌科等科室十余名专家下沉到我区12家社区，分别开展了“规范慢病管理，提高生活质量”系列慢病防控知识讲座。讲座围绕群众关心的心脑血管疾病、糖尿病、高血压、神经系统疾病以及健康生活方式对疾病的预防和恢复等相关知识进行了深入浅出的讲解，讲座惠及辖区居民近一千人。这种专家与群众面对面讲解、上下互动的宣传方式受到了社区的一致好评，对群众慢病自我保健意识的提高起到了推进作用。
二、 重心下移，筛查慢病重点人群
持续推进高血压、糖尿病、心脑血管病及慢阻肺等主要慢性病的早期筛查和干预是慢病
防控工作中重要的一环。中心不仅通过常规的基本公卫服务、辖区医疗机构门诊登记等方式筛查慢病重点人群，还积极承接国家慢病防控项目，将工作重心下移到社区，以项目工作为契机，推进慢病重点人群筛查。在承接的省心脑血管疾病综合防控项目中，免费为我区居民体检近四千余人，筛查出高危人群1800人；在承接的国家城癌早诊早治项目中免费筛查高危人次4000余人次；在承接的省癌症综合筛查项目中免费筛查高危人次2000余人次。
三、 资源下沉，让医疗服务进社区
在日常生活中居民往往对自己的慢病管理不规范，存在血糖血压控制不稳定、日常服药不规范、没有主动和家庭医生团队进行持续的慢病管理和并发症筛查等问题，中心充分发挥医联体优势，一方面与徐州市中心医院、矿物集团总医院等三甲医院联合，调度心脑血管、神经系统等优质医疗专家资源进社区，通过专家讲座、培训科普、健康指导等方式，将三甲医疗保健服务送到社区居民身边，打通医疗服务“最后一公里”，让群众享受家门口的专家服务；另一方面培训、督导社区卫生服务中心基层慢病管理人员，借力家庭医生团队中的公共卫生专家，制定干预方案，指导居民管理慢性病，定期随访，长期跟踪，控制高危因素，延缓或降低发病率，保证多数患者的用药规范，并发症筛查和指标控制达到满意。此外，区疾控慢病科还开展了省“三高共管”项目，每年对试点社区的400名高血压高血糖高血脂患者开展管理工作。
四、 医防互补，共建整合服务体系
中心始终坚持从源头上预防和控制重大疾病，实现从以治病为中心转向以健康为中心的
工作策略，把医和防真正融合起来构建慢病管理闭环圈。一方面借助医联体优势，加强与三甲医院的医疗联合，建立分工协作、优势互补、业务融合的工作机制，把优质的医疗资源融合到防病工作中；二是以社区卫生服务中心为载体，借助健康信息平台实施对辖区居民健康促进、高危人群发现、患者干预和随访管理等基本公共卫生服务，提升基层公卫服务水平。中心通过医防融合的慢病管理模式，在我区打造了防、治、管的紧密服务链条，满足了辖区居民对慢性病管理和服务的需求，实现了“市-区-社区”三级整合型健康服务体系。